Contratación online accidentes

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Datos del tomador asegurado

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Fecha nacimiento*
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Tipo de actividad
Nombre, apellidos y DNI de beneficiarios (para herederos legales dejar en blanco).

Domiciliación bancaria y protección de datos

El asegurado con su firma declara que en los últimos 5 años no ha padecido ninguna de las siguientes enfermedades: Enajenación mental, apoplejía, hemiplejia, paraplejia, cuadriplejia, alcoholismo, diabetes, de la médula espinal, encefalitis, epilepsia, hepatitis o coronarias. Que en los últimos 5 años no ha sufrido ningún accidente del que se hayan derivado secuelas permanentes.

Protección de datos

Autorizo el tratamiento de mis datos para recibir información y publicidad por cualquier medio (mail, sms, fax, carta, etc.) sobre productos o servicios relacionados con la actividad aseguradora que se considere sea de mi interés. Esta autorización se entiende concedida, aunque no llegue a formalizarse una póliza de seguros.*