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comunicacion@andalbrok.es
Formulario de contratación online
NewAndalbrok
2022-05-09T15:31:31+00:00
Plataforma de contratación online Vida – Descuento Asegurado
"
*
" señala los campos obligatorios
1
Datos del Asegurado
2
Datos del tomador
3
Coberturas y beneficiarios
4
Datos bancarios y Protcc. datos
5
Cuestionario de salud
6
Subida de documentos
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre y apellidos
*
Nombre
Apellidos
Fecha de efecto
*
MM barra DD barra AAAA
Fecha de nacimiento
*
MM barra DD barra AAAA
Tipo de documento
*
NIF
NIE
CIF
NIF
*
ej 123456789-A
NIE
*
ej. X12345678-X
CIF
*
ej. A-12345678
Especialidad
Profesión
*
Actividad
*
Autónomo
Por cuenta ajena
Domicilio
*
Provincia
*
Localidad
*
Código Postal
*
Teléfono Movil
*
Teléfono Profesional
*
¿El asegurado será también el tomador de la póliza?
*
SI
NO
Email
*
A este email enviaremos la solicitud para la firma
Introduce un email
Confirmar email
DATOS DEL TOMADOR
Nombre y apellidos o razón social
NIF
Domicilio
Localidad
Provincia
Código Postal
Fecha de nacimiento
MM barra DD barra AAAA
Teléfono
Relación con el asegurado
Email
COBERTURAS
Suma Asegurada
*
Cobertura por Fallecimiento
Cobertura por Invalidez Permanente Absoluta
*
Incluida
No incluida
Cobertura por Incapacidad Profesional
*
Incluida
No incluida
BENEFICIARIOS
Modo de designación de beneficiarios
*
Por partes iguales
Por orden preferente y excluyente que se indica
Según porcentaje indicado
Sin designación expresa; por orden de prelación preferente y excluyente que se establece a continuación: 1) Cónyuge 2) Hijos o descendientes por partes iguales 3) Padres 4) Hermanos 5) Herederos
Numero de beneficiarios
1
2
3
4
Nombre y apellidos Beneficiario 1
DNI Beneficiario 1
% Beneficiario 1
Nombre y apellidos Beneficiario 2
DNI Beneficiario 2
% Beneficiario 2
Nombre y apellidos Beneficiario 3
DNI Beneficiario 3
% Beneficiario 3
Nombre y apellidos Beneficiario 4
DNI Beneficiario 4
% Beneficiario 4
DATOS BANCARIOS
Titular de la cuenta
*
IBAN
*
Forma de pago
*
Anual
Semestral
Trimestral
Mensual
PROTECCIÖN DE DATOS
¿Autoriza el tratamiento de sus datos para recibir información y publicidad por cualquier medio (mail, sms, fax, carta, etc.) sobre productos o servicios relacionados con la actividad aseguradora que se considere sea de su interés. Esta autorización se entiende concedida, aunque no llegue a formalizarse una póliza de seguros.?
*
SI
NO
Recuerde que si no autoriza esta finalidad no podremos enviarle ofertas puntuales que pudieran ser de su interés, así mismo debe saber que dicho consentimiento puede ser revocado en cualquier momento por usted mediante petición por correo electrónico a comunicacion@andalbrok.es
CUESTIONARIO DE SALUD
¿Fuma?
*
SI
NO
Tesión arterial
*
max/min
Talla en cm
*
Peso en Kg.
*
¿Consume bebidas alcohólicas?
*
SI
NO
Cantidad diaria
¿Ha precisado una baja laboral de más de 15 días?
*
En caso afirmativo indique cuándo y porqué
¿Tiene alguna malformación, deformación, anomalía congénita o adquirida?
*
En caso afirmativo indíquenos cuál
¿Trastornos del aparato digestivo, hígado o vesícula biliar, ano-rectales, cardíacas o del aparato circulatorio enfermedades respiratorias (pulmón, pleura, bronquios, etc...)?
*
En caso afirmativo indíquenos cuál
¿ Procesos infecciosos o parasitarios, endocrinos o metabólicos (diabetes, trastornos glandulares hipercolesterolemia etc.)?
*
En caso afirmativo indíquenos cuál
¿Afecciones en la espalda y/o columna vertebral (cervicobraquialgias, hernias discales etc.)?
*
En caso afirmativo indíquenos cuál
¿Alteraciones del sistema nervioso, de la sangre y sistema linfático, psiquiátricas:?
*
En caso afirmativo indíquenos cuál
¿Enfermedades de la piel (quistes eccemas, etc.), nariz, oído y/o laringe, oculares?
*
En caso afirmativo indíquenos cuál
Enfermedades genitourinarias (renales y sus vías, ginecológicas, órganos genitales, etc.)
*
En caso afirmativo indíquenos cuál
¿Alguna afección todavía no nombrada?
*
En caso afirmativo indíquenos cuál
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
*
En caso afirmativo indíquenos motivo y cuando
En los últimos años, ¿ha sido sometido a pruebas de diagnóstico, tales como: ecografías, pruebas de esfuerzo, electrocardiogramas, angiografías, escaner o tac, doppler, resonancia magnética, mamografías, endoscopias, analíticas, etc?
*
Añadir
Eliminar
En caso afirmativo indíquenos motivos y resultado
¿Ha sufrido lesiones óseas, musculares, articulares, ligamentosas y/o tendinosas; enfermedades reumáticas?
*
En caso afirmativo indíquenos cuál
¿Ha realizado rehabilitación o fisioterapia?
*
En caso afirmativo indíquenos motivo y cuando
¿Esta en la actualidad bajo control médico?
*
En caso afirmativo indíquenos tratamiento y motivo
¿Conduce motocicleta?
*
SI
NO
¿Ha sufrido algún accidente?
*
SI
NO
Naturaleza y fecha
¿Con qué lesiones?
¿Le ha dejado secuelas?
En caso afirmativo indíquenos cuál
¿Cómo prefiere enviarnos los documentos solicitados?
A través de este formulario
A través de whatsapp
A través del correo electrónico.
Copia de la póliza actual
Tamaño máximo de archivo: 1 MB.
Copia del ultimo recibo abonado
Tamaño máximo de archivo: 1 MB.
DNI asegurado cara A
Tamaño máximo de archivo: 1 MB.
DNI Asegurado cara B
Tamaño máximo de archivo: 1 MB.
Hidden
fecha formulario
Email
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
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