ADESLAS COMPLETA Incluye a un familiar directo y ahórrate un mes.Ahora si incluyes a un familiar directo en tu póliza de Adeslas Completa, además de disfrutar de las mismas condiciones que tú, te ahorras la prima del primer mes de la inclusión Según las condiciones de la campaña ha finalizado el 2/9/2024. Para incluir a un nuevo asegurado, contacte con nosotros +34 918 283 444 +34 663 878 882 comunicacion@andalbrok.es Inclusión Familiar "*" señala los campos obligatorios 1Datos del titular de la Póliza2Datos del/los asegurado/s a incluir3Contratar Nombre*Apellido 1*Apellido 2*NIF*ej 123456789-ATeléfono*Email* A este correo enviaremos la documentación, por favor compruebe que es correctoFecha de efecto*01/07/202501/08/202501/09/2025Fecha en la que prefiere entre en vigor la inclusiónNúmero de nuevos asegurados a incluir*123Para 4 o más asegurados por favor contactar en el teléfono 918 283 444 Asegurado 1NombreApellido 1Apellido 2NIFej 123456789-AFecha de nacimiento DD barra MM barra AAAA Ej. 01/01/1992 (Edad max de contratación 65 años)SexoMujerHombreParentescoCónyuge/Pareja de hechoHijo/aTeléfonoTeléfono móvilEmail Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario¿Tiene póliza anterior en Adeslas?NOSIEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioNúmero de pólizaEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioAsegurado 2Asegurado 2NombreApellido 1Apellido 2NIFej 123456789-AFecha de nacimiento DD barra MM barra AAAA Ej. 01/01/1992 (Edad max de contratación 65 años)SexoMujerHombreParentescoCónyuge/Pareja de hechoHijo/aTeléfonoTeléfono móvilEmail Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario¿Tiene póliza anterior en Adeslas?NOSIEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioNúmero de pólizaAsegurado 3NombreApellido 1Apellido 2NIFej 123456789-AFecha de nacimiento DD barra MM barra AAAA Ej. 01/01/1992 (Edad max de contratación 65 años)SexoMujerHombreParentescoCónyuge/Pareja de hechoHijo/aTeléfonoTeléfono móvilEmail Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario¿Tiene póliza anterior en Adeslas?NOSIEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioNúmero de póliza Declaro que a la fecha de firma de esta solicitud los asegurados anteriormente señalados no han sido diagnosticados de Enfermedades Oncológicas: Cáncer en remisión completa hace menos de 5 años. Enfermedades del Sistema Nervioso: Esclerosis Múltiple, Parkinson, Alzehimer, Epilepsia, Paraplejias, Distrofias Musculares, Secuelas graves de traumatismos o infecciones del Sistema Nervioso Central, Esclerosis Lateral Amitrófica. Enfermedades del Sistema Endocrino: Diabetes Mellitus, Obesidad Mórbida, Enfermedad de Graves, Enfermedad de Cushing, Hiperparatiroidismo. Enfermedades Congénitas: Espinabífida, Fibrosisquística, Cardiopatías congénitas. Enfermedades del Sistema Circulatorio: Cardiopatía Isquémica, Enfermedades Cerebrovasculares y Enfermedad, Vascular Hipertensiva, Enfermedades de las válvulas cardiacas, Marcapasos, Arritmias, Aneurisma aórtico, Insuficiencia cardiaca. Enfermedades del Aparato Respiratorio: Fibrosis Pulmonar, EPOC, Apneas del sueño, Hipertensión pulmonar, Insuficiencia Respiratoria. Enfermedades del Aparato Digestivo: Hepatopatías Crónicas, Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn, Pancreatitis crónica. Enfermedades del Aparato Genitourinario: Insuficiencia Renal Crónica. Enfermedades Mentales: Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Psicosis, Enfermedades Reumatológicas y del Tejido Conectivo: Artritis Reumatoide, Espondilitis Anquilosante, Lupus Sistémico, Dermatomiosistis, Vasculitis, Psoriasis. Enfermedades de la Sangre: Hemofilia, Anemia Falciforme, Linfomas, Leucemias. Enfermedades del Aparato Locomotor: Trastornos degenerativos y traumáticos en grandes articulaciones. Otros: Trasplantes, Virus Hepatitis B o C.Declaro que a la fecha de firma de esta solicitud los asegurados anteriormente señalados no han sido diagnosticados de Enfermedades Oncológicas: Cáncer en remisión completa hace menos de 5 años. Enfermedades del Sistema Nervioso: Esclerosis Múltiple, Parkinson, Alzehimer, Epilepsia, Paraplejias, Distrofias Musculares, Secuelas graves de traumatismos o infecciones del Sistema Nervioso Central, Esclerosis Lateral Amitrófica. Enfermedades del Sistema Endocrino: Diabetes Mellitus, Obesidad Mórbida, Enfermedad de Graves, Enfermedad de Cushing, Hiperparatiroidismo. Enfermedades Congénitas: Espinabífida, Fibrosisquística, Cardiopatías congénitas. Enfermedades del Sistema Circulatorio: Cardiopatía Isquémica, Enfermedades Cerebrovasculares y Enfermedad, Vascular Hipertensiva, Enfermedades de las válvulas cardiacas, Marcapasos, Arritmias, Aneurisma aórtico, Insuficiencia cardiaca. Enfermedades del Aparato Respiratorio: Fibrosis Pulmonar, EPOC, Apneas del sueño, Hipertensión pulmonar, Insuficiencia Respiratoria. Enfermedades del Aparato Digestivo: Hepatopatías Crónicas, Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn, Pancreatitis crónica. Enfermedades del Aparato Genitourinario: Insuficiencia Renal Crónica. Enfermedades Mentales: Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Psicosis, Enfermedades Reumatológicas y del Tejido Conectivo: Artritis Reumatoide, Espondilitis Anquilosante, Lupus Sistémico, Dermatomiosistis, Vasculitis, Psoriasis. Enfermedades de la Sangre: Hemofilia, Anemia Falciforme, Linfomas, Leucemias. Enfermedades del Aparato Locomotor: Trastornos degenerativos y traumáticos en grandes articulaciones. Otros: Trasplantes, Virus Hepatitis B o C.NO han sido diagnosticado de ninguna de las enfermedades señaladasSI han sido diagnosticado por alguna de las enfermedades señaladasEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioEn el caso de que no se oponga, AndalBrok tratará sus datos de contacto con el fin de enviarle comunicaciones por cualquier medio con el objeto de mantenerle informado nuestras ofertas, actividades, y servicios que consideremos de su interés, en base a ser necesario para la satisfacción de intereses legítimos perseguidos por el responsable del tratamiento otorgado por el artículo 21.2 de la Ley de servicios de la sociedad de la información y de comercio electrónico. Estos envíos son gestionados a través de una aplicación en Internet que permite realizar un análisis de seguimiento de las comunicaciones enviadas. Puede ejercitar sus derechos, a presentar una reclamación ante una autoridad de control, a retirar el consentimiento, de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de los datos, de limitación y oposición al tratamiento, así como a no ser objeto de decisiones basadas únicamente en el tratamiento automatizado de los datos, cuando procedan, ante AndalBrok, c/ Progreso, n.º 7, C.P. 41013, Sevilla; o ante el delegado de protección de datos en dpd@andalbrok.esEn el caso de que no se oponga, AndalBrok tratará sus datos de contacto con el fin de enviarle comunicaciones por cualquier medio con el objeto de mantenerle informado nuestras ofertas, actividades, y servicios que consideremos de su interés, en base a ser necesario para la satisfacción de intereses legítimos perseguidos por el responsable del tratamiento otorgado por el artículo 21.2 de la Ley de servicios de la sociedad de la información y de comercio electrónico. Estos envíos son gestionados a través de una aplicación en Internet que permite realizar un análisis de seguimiento de las comunicaciones enviadas. Puede ejercitar sus derechos, a presentar una reclamación ante una autoridad de control, a retirar el consentimiento, de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de los datos, de limitación y oposición al tratamiento, así como a no ser objeto de decisiones basadas únicamente en el tratamiento automatizado de los datos, cuando procedan, ante AndalBrok, c/ Progreso, n.º 7, C.P. 41013, Sevilla; o ante el delegado de protección de datos en dpd@andalbrok.esNo me opongoSi me opongoEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioFecha formularioCommentsEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
