Contratación online descuento asegurado Formulario contratación descuento asegurado Formulario para la contratación de póliza de vida de Surne "*" señala los campos obligatorios 1Datos del Asegurado2Datos del tomador3Coberturas y beneficiarios4Datos bancarios y Protcc. datos5Cuestionario de salud6Subida de documentos DATOS DEL ASEGURADONombre y apellidos* Nombre Apellidos Fecha de efecto* MM barra DD barra AAAA Fecha de nacimiento* MM barra DD barra AAAA Tipo de documento*NIFNIECIFNIF*ej 123456789-ANIE*ej. X12345678-XCIF*ej. A-12345678EspecialidadProfesión*Actividad*AutónomoPor cuenta ajenaDomicilio*Provincia*Localidad*Código Postal*Teléfono Movil*Teléfono Profesional*¿El asegurado será también el tomador de la póliza?*SINOEmail*A este email enviaremos la solicitud para la firma Introduce un email Confirmar email DATOS DEL TOMADORNombre y apellidos o razón socialNIFDomicilioLocalidadProvinciaCódigo PostalFecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA TeléfonoRelación con el aseguradoEmail COBERTURASSuma Asegurada*Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioCobertura por FallecimientoCobertura por Invalidez Permanente Absoluta* Incluida No incluida Cobertura por Incapacidad Profesional* Incluida No incluida BENEFICIARIOSModo de designación de beneficiarios* Por partes iguales Por orden preferente y excluyente que se indica Según porcentaje indicado Sin designación expresa; por orden de prelación preferente y excluyente que se establece a continuación: 1) Cónyuge 2) Hijos o descendientes por partes iguales 3) Padres 4) Hermanos 5) Herederos Numero de beneficiarios 1 2 3 4 Nombre y apellidos Beneficiario 1DNI Beneficiario 1% Beneficiario 1Nombre y apellidos Beneficiario 2DNI Beneficiario 2% Beneficiario 2Nombre y apellidos Beneficiario 3DNI Beneficiario 3% Beneficiario 3Nombre y apellidos Beneficiario 4DNI Beneficiario 4% Beneficiario 4 DATOS BANCARIOSTitular de la cuenta*IBAN*Forma de pago*AnualSemestralTrimestralMensualPROTECCIÓN DE DATOS¿Autoriza el tratamiento de sus datos para recibir información y publicidad por cualquier medio (mail, sms, fax, carta, etc.) sobre productos o servicios relacionados con la actividad aseguradora que se considere sea de su interés. Esta autorización se entiende concedida, aunque no llegue a formalizarse una póliza de seguros.?* SI NO Recuerde que si no autoriza esta finalidad no podremos enviarle ofertas puntuales que pudieran ser de su interés, así mismo debe saber que dicho consentimiento puede ser revocado en cualquier momento por usted mediante petición por correo electrónico a comunicacion@andalbrok.es CUESTIONARIO DE SALUD¿Fuma?* SI NO Tesión arterial*max/minTalla en cm*Peso en Kg.*¿Consume bebidas alcohólicas?* SI NO Cantidad diaria¿Ha precisado una baja laboral de más de 15 días?*En caso afirmativo indique cuándo y porqué¿Tiene alguna malformación, deformación, anomalía congénita o adquirida?*En caso afirmativo indíquenos cuál¿Trastornos del aparato digestivo, hígado o vesícula biliar, ano-rectales, cardíacas o del aparato circulatorio enfermedades respiratorias (pulmón, pleura, bronquios, etc…)?*En caso afirmativo indíquenos cuál¿ Procesos infecciosos o parasitarios, endocrinos o metabólicos (diabetes, trastornos glandulares hipercolesterolemia etc.)?*En caso afirmativo indíquenos cuál¿Afecciones en la espalda y/o columna vertebral (cervicobraquialgias, hernias discales etc.)?*En caso afirmativo indíquenos cuál¿Alteraciones del sistema nervioso, de la sangre y sistema linfático, psiquiátricas:?*En caso afirmativo indíquenos cuál¿Enfermedades de la piel (quistes eccemas, etc.), nariz, oído y/o laringe, oculares?*En caso afirmativo indíquenos cuálEnfermedades genitourinarias (renales y sus vías, ginecológicas, órganos genitales, etc.)*En caso afirmativo indíquenos cuál¿Alguna afección todavía no nombrada?*En caso afirmativo indíquenos cuál¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?*En caso afirmativo indíquenos motivo y cuandoEn los últimos años, ¿ha sido sometido a pruebas de diagnóstico, tales como: ecografías, pruebas de esfuerzo, electrocardiogramas, angiografías, escaner o tac, doppler, resonancia magnética, mamografías, endoscopias, analíticas, etc?* Añadir EliminarEn caso afirmativo indíquenos motivos y resultado¿Ha sufrido lesiones óseas, musculares, articulares, ligamentosas y/o tendinosas; enfermedades reumáticas?*En caso afirmativo indíquenos cuál¿Ha realizado rehabilitación o fisioterapia?*En caso afirmativo indíquenos motivo y cuando¿Esta en la actualidad bajo control médico?*En caso afirmativo indíquenos tratamiento y motivo¿Conduce motocicleta?* SI NO ¿Ha sufrido algún accidente?* SI NO Naturaleza y fecha¿Con qué lesiones?¿Le ha dejado secuelas?En caso afirmativo indíquenos cuál ¿Cómo prefiere enviarnos los documentos solicitados? A través de este formulario A través de whatsapp A través del correo electrónico. Copia de la póliza actualTamaño máximo de archivo: 8 MB.Copia del ultimo recibo abonadoTamaño máximo de archivo: 8 MB.DNI asegurado cara ATamaño máximo de archivo: 8 MB.DNI Asegurado cara BTamaño máximo de archivo: 8 MB.Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariofecha formularioNameEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.